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Dichtung und Wahrheit

Die Transplantationsmedizin

von Klaus Engert

Gerade hat man versucht, durch neue gesetzliche Regelungen mehr Organspender zu gewinnen, da kommt heraus, dass unter dem Deckmantel der Humanität jahrelang gute Geschäfte gemacht und Patienten um die ihnen zustehenden Organe betrogen wurden.

Unter allen Umständen wollen die Verantwortlichen vermeiden, dass die jetzt öffentlich gewordenen innovativen Geschäftspraktiken des Herrn Obed (und anderer) erneut eine Grundsatzdiskussion zur Sinnhaftigkeit dieses Geschäftszweigs der Medizinindustrie befeuern. Deshalb wird fleißig personalisiert, es werden neue Kontrollmechanismen angekündigt und es wird von «krimineller Energie» schwadroniert.

Aber damit ist es nicht getan. Denn die diskutierten Fälle sind keine Einzelfälle, sondern Produkte eines höchst fragwürdigen Teilbereichs der Medizin.

Worum geht es? Beim Für und Wider der Organtransplantation gibt es vier wesentliche Fragen: Stammt das Organ von einem lebenden oder von einem toten Menschen? Bedeutet das, was heutzutage als «tot» definiert wird, tatsächlich auch «tot»? Wie wird in einer Gesellschaft wie der unseren mit der Frage der Verteilung der knappen Ressource «Spenderorgan» gerecht umgegangen? Und schließlich: Gäbe es nicht andere Möglichkeiten als Organtransplantationen – und könnten diese damit weitgehend überflüssig gemacht werden?

Tod…

Wir wollen uns hier auf die sog. Allotransplantation, also die Verpflanzung zwischen genetisch nicht identischen Individuen konzentrieren, denn sie wirft die wesentlichen Fragen auf.

Das Problem stellen dabei nicht die Organe dar, die man auch dem Verstorbenen noch entnehmen kann, sondern die, die nur «verwertbar» sind, wenn bis zur Entnahme Herz und Kreislauf noch in Funktion waren. Bis zur Transplantation solcher Organe galt ein Mensch dann als tot, wenn ein nicht zu beseitigender Herz- und Kreislaufstillstand eingetreten war.

Das änderte sich 1968. Denn inzwischen waren zwei Dinge passiert. Zum einen hatte die Medizin große Fortschritte in der Wiederbelebung nach Kreislaufstillstand gemacht. Und zum anderen hatte man inzwischen Methoden, mit der Abstoßungsreaktion des Körpers gegenüber Fremdgewebe umzugehen.

Dafür bedurfte es aber einer Änderung der Definition dessen, was «Tod» eigentlich bedeutet. Noch 1951 hatte Black’s Law Dictionary lapidar vermerkt: «Der Tod ist das Ende des Lebens … Er wird von Ärzten anhand des völligen Stillstands der Blutzirkulation und daraufhin der animalen und vitalen Lebensfunktionen wie Atmung, Pulsschlag usw. festgestellt.»

1959 beschrieben aber die französischen Ärzte Mollaret und Goulon etwas, das sie «Coma depassé» nannten, «endgültiges Koma». Das war zu dem Zeitpunkt, als die künstliche Beatmung eingeführt wurde. Sie hatten beobachtet, dass ein Organismus auch nach Ausfall der Hirnfunktion am Leben erhalten werden konnte, nach Abstellen der externen Unterstützung jedoch der Tod eintrat. Zu diesem Zeitpunkt führte das (noch) nicht zu einer Änderung der Todesdefinition.

…oder Leben?

Die wesentliche Änderung kam erst neun Jahre später. An der US-amerikanischen Harvard Medical School formulierte eine Kommission aus Theologen, Juristen und Medizinern den Tod neu. Interessant dabei war nicht, dass das «Coma depassé» als neues Todeskriterium definiert wurde, sondern die Begründung:

«1. Der medizinische Fortschritt auf dem Gebiet der Wiederbelebung … hat zu verstärkten Bemühungen geführt, das Leben auch schwerstverletzter Menschen zu retten. Manchmal haben diese Bemühungen nur teilweisen Erfolg: Das Ergebnis sind Individuen, deren Herz fortwährt zu schlagen, während ihr Gehirn irreversibel zerstört ist. Eine schwere Last ruht auf den Patienten, die den permanenten Verlust ihres Intellekts erleiden, auf ihren Familien, auf den Krankenhäusern und auf solchen Patienten, die auf von diesen komatösen Patienten belegte Krankenhausbetten angewiesen sind.

2. Überholte Kriterien für die Definition des Todes können zu Kontroversen bei der Beschaffung von Organen zur Transplantation führen.»

Nimmt man den Wortlaut, so handelt es sich um eine Art von Euthanasie per Todesdefinition. Denn wenn die Autoren des Kommissionspapiers davon überzeugt waren, dass diese Menschen tatsächlich tot sind, dann fragt man sich, wie auf ihnen noch «eine schwere Last» ruhen kann – Sprache kann verräterisch sein…

Nicht von ungefähr erfolgte die Änderung der Definition des Todeszeitpunkts zu diesem Zeitpunkt: 1967 fand die erste Herztransplantation statt. Objektiv gesehen war also nichts anderes geschehen, als dass man die Definition flugs den geänderten technisch-medizinischen Möglichkeiten angepasst hatte. Man konnte transplantieren und schaffte so die Möglichkeiten. Dabei konnte man nebenbei auch noch das Problem mit den vollen Intensivstationen lösen.

Die Frage, ob es sich bei den sog. «Hirntoten» um Lebende oder Tote handelt, kann allerdings bis heute niemand eindeutig beantworten. Da die Wissenschaft keine Antwort darauf hat, was «Bewusstsein» (oder «Seele», religiös formuliert) ausmacht und wo es seinen Sitz hat und auch ungeklärt ist, was exakt in einem von der Sauerstoffversorgung abgeschnittenen Gehirn vor sich geht, ist keine sichere Aussage möglich. Der Neurophysiologe Linke aus Bonn stellte die rhetorische Frage «Kann ein Mensch für tot angesehen werden, wenn 97% seiner Körperzellen noch funktionieren, aber nur 3%, die sein Gehirn ausmachen, ausgefallen sind?» und fuhr fort: «Einige liberal-progressive Denker bezeichnen die Organentnahme beim Hirntoten als Gestattung einer Ausnahme vom Euthanasieverbot.»

Die Definitionsänderung den Tod betreffend war also eine moralisch verbrämte pure utilitaristische Entscheidung, die als neue wissenschaftliche Erkenntnis präsentiert wurde und nicht als das, was es ist, nämlich eine aus dem «Organmangel» und gesundheitsökonomischen Überlegungen geborene Hypothese.

Deshalb vermied der Gesetzgeber in der BRD im Transplantationsgesetz eine Antwort auf die Frage, wann der Mensch tot ist, sondern legte lediglich die Kriterien fest, wann Organe entnommen werden dürfen, und überließ die Schmutzarbeit, genau festzulegen, wann diese Kriterien erfüllt sind, der Bundesärztekammer. Diese setzte eine Arbeitsgruppe ein, die Richtlinien für die Art der Feststellung des «Hirntods» aufstellte, die alle paar Jahre dem medizinisch-technischen Fortschritt angepasst wurden.

Früher hielten die Wache haltenden Angehörigen dem Sterbenden einen Spiegel vor den Mund, um festzustellen, wann er zu atmen aufhörte. Heute glaubt der einfache Bundesbürger, dass man tot ist, wenn technisch festgestellt wird, dass das Gehirn funktionslos ist – und glaubt, dass man das tatsächlich zweifelsfrei feststellen kann. Viel plausibler ist jedoch die Annahme, dass es sich bei den «Hirntoten» schlicht um Sterbende handelt.

Verteilungsgerechtigkeit?

Die Verteilung der zur Verfügung stehenden Organe wird sehr unterschiedlich gehandhabt, u.a. hängt das vom jeweiligen Organ ab, und die Zeit, die zwischen Entnahme und Einpflanzung vergehen darf, ist unterschiedlich lang.

Einfach ist es noch bei der Frage der Lebendspende, also bei der Nierentransplantation (und vermehrt bei der Leber). Da entscheidet der Spender, wem er sein Organ zukommen lässt. Legal ist das nur unter Ehepartnern und nahen Verwandten. Viel häufiger ist allerdings die Lebendspende auf dem Schwarzmarkt des Organhandels. Jedes Jahr werden Zehntausende von Organen global gehandelt, die in erster Linie von Menschen aus Osteuropa, Lateinamerika, Afrika und Indien stammen, die aus purer Not ihre Organe verkaufen. Dies geschieht auch hierzulande.

Die Zuteilung von Organen wird in verschiedenen Ländern unterschiedlich gehandhabt. Grundsätzlich verwenden die Transplantationszentren ein Punktesystem, das im Laufe der Jahre kontinuierlich verändert wurde. Da wurden Punkte vergeben für die Wahrscheinlichkeit des medizinischen Erfolgs, für die Wartezeit, die medizinische Dringlichkeit und für «soziale Nützlichkeit». Diese Faktoren werden recht unterschiedlich gewichtet: In Europa ist traditionell der medizinische Erfolg wichtiger, in den USA hingegen die soziale Nützlichkeit.

Objektive Kriterien sind das meist nicht. Bewiesen hat das einmal – unbeabsichtigt – eine Transplantationsklinik in Deutschland, die, um die Verteilung objektiver zu gestalten, den Versuch machte, die Punktevergabe, und damit die Organzuteilung, einem Computer zu überlassen, was rasch wieder abgebrochen wurde, da der Computer zuwenig Privatpatienten durchließ, was zu intolerablen Einnahmeverlusten für die Klinik führte. Die Punktevergabe ist vor allem bei den «weichen» Kriterien sehr subjektiv. Mittlerweile werden jedoch die «harten», also die rein medizinischen Kriterien höher gewichtet.

Allerdings haben deutsche Kliniken zunehmend ein Problem mit bestimmten – in der Regel wohlhabenden – deutschen Patienten, die die Regeln umgehen und sich im Ausland ein Organ «besorgen», dann der Nachsorge bedürfen oder Probleme bekommen. Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland dürfen nämlich – völlig zurecht – die Kosten für eine Nachbehandlung nicht tragen.

Nutzen oder Gefahr?

Es ist also weder geklärt, ob die Spender der Organe für die Allotransplantation tatsächlich «tot» sind – das ist schlicht Ansichtssache, beweisen kann man es nicht –, noch gibt es eine Verteilungsgerechtigkeit bei der Organtransplantation, da dies angesichts der komplexen Problemlage nicht möglich ist. Zudem fördert in unserer national und international so ungleichen Gesellschaft die pure Existenz dieses Erwerbszweigs nicht nur einen florierenden Schwarzmarkt für Organe, sondern auch eine Verteilung nach Einkommensgesichtspunkten.

Auf einen Umstand seien die noch hingewiesen, die sich von den segensreichen Erfolgen der Transplantationsmedizin blenden lassen: Es gibt bis heute keine seriöse Abschätzung, ob die Gesamtbilanz tatsächlich positiv ist.

Zwei Beispiele: Es gibt keine Zahlen darüber, wie viele Menschen an den Folgen illegaler Lebendentnahmen sterben oder dahinsiechen. Mit steigender technischer Sicherheit wird tendenziell immer früher transplantiert, wobei mitunter unklar ist, ob der Eingriff tatsächlich notwendig war.

Darüber hinaus ist der unmittelbare Nutzen in Bezug auf die Lebenserwartung der Patienten nicht so klar, wie suggeriert wird. In der Anfangszeit der Herztransplantation, bis etwa zur Entdeckung des Ciclosporin, mit dem der gefürchteten Abstoßungsreaktion effektiver vorgebeugt werden konnte, starben 80% der Transplantierten innerhalb des ersten Jahres. Aber, so eine Studie von Deng aus Essen, noch Ende der 90er Jahre verminderte eine Herztransplantation das Sterberisiko nicht. Seine Zahlen belegten eher das Gegenteil.

Die Vermutung, dass, weltweit gesehen, die Transplantationsmedizin mehr gesundheitlichen Schaden anrichtet, als sie Nutzen stiftet, ist angesichts dieser Beispiele nicht aus der Luft gegriffen.

Das neue Gesetz

Schließlich gibt es auch keine Zahlen dazu, welche Opfer die Umsteuerung von Unsummen an Steuer- und Krankenkassenmitteln in diese hochgezüchtete Technologie samt dazugehöriger Forschung in anderen Bereichen gekostet hat – angesichts der zunehmenden Rationierung medizinischer Leistungen keine Marginalie.

Statt die vorhandenen Ressourcen in die Vorbeugung zu stecken –  unzählige Transplantationen könnten durch Prävention schlicht überflüssig gemacht werden –, wird mit aller Macht versucht, den Geschäftszweig auszubauen. Und da wären wir beim neuen Transplantationsgesetz:

Ziel ist, das Angebot an verfügbaren Organen zu erhöhen. Am liebsten hätten die Verantwortlichen eine Widerspruchslösung durchgesetzt. Das ist beispielsweise in Österreich die gültige Rechtslage. Da das in Deutschland (bisher) nicht durchsetzbar war, gibt es jetzt eine Art «Entscheidungslösung». Damit sollen die Menschen moralisch unter Druck gesetzt werden, indem sie gezwungen werden, zumindest einmal eine Entscheidung zu treffen.

Im Grunde ist die Sache höchst simpel: Der Aufbau eines hochkomplexen, hochtechnisierten Transplantationssystems schafft Mehrwert, d.h. Profit. Prävention im richtig verstandenen Sinne aber ist eine reine Dienstleistung. Es ist erheblich lukrativer, und in einem auf Profitmaximierung beruhenden Gesellschaftssystem deshalb auch logisch, zu behandeln statt vorzubeugen, ganz egal, was dabei herauskommt.


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