Spahns «Untergrenzen» senken den Bestand
von Kalle Kunkel

Mit dem Ausbruch der Corona-Pandemie tritt die Krankenhausstrukturpolitik in Deutschland aus ihrem Nischendasein heraus und wird ein Thema in den Leitmedien.

Während gestern noch von neoliberaler Seite die angeblichen «Überkapazitäten» von Krankenhausbetten und -standorten als zentrales Problem des Krankenhauswesens gebrandmarkt wurden, stellt Gesundheitsminister Jens Spahn die im europäischen Vergleich hohe Bettendichte pro Einwohner nun als Beleg für die Leistungsfähigkeit des deutschen Gesundheitswesens dar.
Bei der Kritik am Fallpauschalensystem der Krankenhausfinanzierung (Diagnosebezogene Fallgruppen, DRG) standen in den letzten Jahren vor allem die Auswirkungen auf die Situation der PatientInnen sowie die Kommerzialisierung des Bewusstseins und die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten im Mittelpunkt. In bezug auf letzteres wurde die Kritik auch praktisch durch die Streik- und Entlastungsbewegung von Ver.di in den Krankenhäusern.
Nicht erst seit Corona rückt jedoch vermehrt die Krankenhausstrukturpolitik in den Fokus der politischen Auseinandersetzung. Dies geschieht sowohl «von oben» als auch «von unten».

Perversion von Errungenschaften
Von unten: An vielen Orten finden Auseinandersetzungen um die Schließung vor allem kleinerer Krankenhäuser in ländlichen Regionen statt. Ein wichtiges Thema hierbei: der Rückzug der Geburtsmedizin aus der Fläche. Von oben: Neoliberale Akteure forcieren die Strukturpolitik politisch auf mehreren Ebenen:
– Über den Evergreen «Bettenüberhang im internationalen Vergleich»: Besonders in Mode sind dabei Vergleiche von NRW mit den Niederlanden und von Deutschlands dezentraler Struktur mit der zentralisierten Struktur Dänemarks. Das wichtigste Dokument dazu hat die «Leopoldina Nationale Akademie der Wissenschaften» (2016) veröffentlicht: «Zum Verhältnis von Medizin und Ökonomie im deutschen Gesundheitswesen». Darin wird die These vertreten, in Deutschland gebe es im internationalen Vergleich 35 Prozent zuviel Betten und die Liegezeiten seien zu lang.
– Über «Qualität» und Mindestmengen: Über Qualitätsstandards, die sich vor allem an Mindestmengen festmachen, wird über den «Gemeinsamen Bundesausschuss» (G-BA) eine Konzentration von Krankenhauskapazitäten forciert. Krankenhausstandorte mittlerer und kleiner Größe werden in der öffentlichen Debatte kurzschlüssig mit nicht ausreichenden Mengen und Qualitätsmängeln in Verbindung gebracht.* Dies obwohl sogar der Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklungen im Gesundheitswesen in seinem Gutachten 2018 zu dem Ergebnis kommt: «Auch zwischen der Krankenhausgröße und der Qualität der Leistungserbringung ist kein systematischer Zusammenhang festzustellen.»
– In den letzten Jahren (auch schon im Leopoldina-Papier) wird die Krankenhauskonzentration als Lösung für den Personalmangel bei Pflege und Ärzten diskutiert. Würden die Kapazitäten auf das europäische Niveau reduziert, könnte die Leistung mit der aktuellen Anzahl an Personal erbracht werden.
Die Debatte wird verschärft durch die von Spahn eingeführten Vorgaben für eine personelle Mindestbesetzung in einzelnen Bereichen der Krankenhäuser. Dabei liegen noch gar keine systematischen Auswertungen vor, inwieweit diese «Personaluntergrenzen» nicht zu einer längerfristigen Stilllegung von Krankenhausbetten führen. Ein Personalbemessungsinstrument wie die aktuell von Ver.di, dem Deutschen Pflegerat und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) entwickelte Pflegepersonalregelung (PPR 2.0), die zu relevant steigenden Personalbedarfen führen würde, wird genutzt werden, um die Lage sogar noch zu verschärfen. Der durch die Sparpolitik herbeigeführte Pflegenotstand soll also dafür instrumentalisiert werden, weitere Kürzungen durchzusetzen. Die von den Beschäftigten hart erkämpften Personalvorgaben drohen damit zum Argument für den Abbau von Krankenhauskapazitäten zu werden!
– Seit 2019 gibt es aus NRW zwei Vorstöße: eine Studie der Bertelsmannstiftung zum «Rationalisierungspotential» an Hand der «Versorgungsregion» Köln und Umgebung, und ein Gutachten im Auftrag der NRW-Gesundheitsministerium, das vor allem einen Paradigmenwechsel in der Planung fordert: weg vom Bett als zentrale Planungsgröße hin zu «einer leistungs-, bedarfs- und qualitätsorientierten Planung». Erkennbar ist, dass spätestens seit dem Krankenhausstrukturgesetz 2015 Qualität zunehmend zu einem Schlagwort wird, mit dem «Strukturbereinigungen» – also Kapazitätsabbau – durchgesetzt werden sollen.
– Unabhängig von den politischen Debatten findet zunehmend eine wilde Kapazitätsreduzierung wegen akuten Personalausfällen statt. Bundesweite Aufmerksamkeit haben in diesem Zusammenhang die Engpässe in verschiedenen Kinderkliniken (MHH-Hannover, Charité Berlin u.a.) erregt. Hier wird eine mittelbare ökonomische Wirkung sichtbar: Die Arbeitsbedingungen waren in diesen Bereichen wegen des ökonomischen Drucks so angespannt, sie mit Abwanderungsbewegungen zu kämpfen haben.

Schritte zu einer emanzipato­ri­schen Krankenhausstrukturpolitik
Die Tatsache, dass Planung als Thema zunehmend in den Fokus rückt, bietet die politische Chance, die Auseinandersetzung um das Fallpauschalensystem breiter in die Öffentlichkeit zu tragen. Wir haben gelernt, dass es den unmittelbar betroffenen PatientInnen schwerfällt, ihre Selbstorganisation zu nutzen, um auch politisch das Wort zu ergreifen. Deshalb haben bislang die Beschäftigten die Auseinandersetzung getragen. In den Auseinandersetzungen um Krankenhausschließungen organisiert sich jedoch häufiger «spontan» die betroffene Bevölkerung und ist damit auch für Bündnisse ansprechbar.
Die Reduzierung der Kapazitäten erfolgt vor allem durch «indirekte» Marktsteuerung. Unabhängig davon, was man von einzelnen Qualitätsvorgaben hält (einschließlich Mengen- und Personalvorgaben), müssen wir sie als Instrument verstehen, den indirekten Druck zu verstärken. War der wirtschaftliche Druck der Fallpauschalen der Hammer, dann sind die Qualitätsvorgaben der Ambos: Die Krankenhäuser sollen gezwungen werden, Kosteneinsparungen nicht so sehr durch Personalkürzungen als vielmehr durch Spezialisierung, Optimierung und Skaleneffekte zu erreichen.
Der Vorstoß aus dem NRW-Gesundheitsministerium ist jedoch ambivalent: Indem er versucht, Planungskriterien genauer zu definieren, kann er auch Handwerkszeug für eine objektivere Bedarfsplanung liefern. Er eröffnet zumindest die Debatte dafür. Wegen der schwachen Stellung des Planungsrechts der Länder gegenüber den privaten Trägern könnte dies jedoch dazu führen, dass die Strukturveränderungen vor allem von den öffentlichen Häusern umgesetzt werden. Private Akteure können sich die Beteiligung daran teuer «abkaufen» lassen, indem sie ihre Kooperation z.B. an Marktzugänge in lukrativen Bereichen koppeln.
Um dies zu verhindern, müsste das Planungsrecht in die Lage versetzt werden, Planungsentscheidungen auch gegen private Interessen durchzusetzen. Das Planungsrecht der Länder muss hier in dem Sinne gestärkt werden, dass die Planung der Daseinsvorsorge Vorrang vor den kommerziellen Interessen von Krankenhausträgern bekommt. Dafür müssen die Hürden für die Durchsetzung von Planungsvorgaben gegenüber privaten Anbietern gesenkt werden.
Die Planung von Bettenkapazitäten war schon immer der blinde Fleck der Befürworter des Fallpauschalensystems. Eine rein marktförmige Anpassung über Angebot und Nachfrage ist ordnungspolitisch nicht durchsetzbar (auch wenn einige Hardliner das immer noch anstreben). Solange es aber einen «Sicherstellungsauftrag» für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung gibt, muss irgendwer den Bedarf festlegen, der sicher gestellt werden soll.
Der Bezug auf die Krankenhauslandschaft in Dänemark ist in diesem Sinne aus neoliberaler Perspektive nicht ohne Risiko. Denn die Integration von ambulanter und stationärer Versorgung ebenso wie die zentralisierte Planung der Versorgungsregionen hat sich dort auf Grundlage eines vollständig öffentlichen (steuerfinanzierten) Systems vollzogen (mit Privaten nur als Lückenbüßer). Da sollten wir den internationalen Vergleich vielleicht gar nicht so sehr scheuen.
Die Corona-Krise stellt sehr grundlegend die «Lean-Ideologie» im Krankenhaussektor in Frage. Ein Krankenhausmanagment, dass auf maximal mögliche Auslastung orientiert, ist gesellschaftlich delegitimiert. Ausgehend hiervon ist es möglich, Krankenhauskapazitäten wieder als notwendige gesellschaftliche Infrastruktur zu legitimieren.

Perspektiven
Es besteht die Gefahr, dass Qualitätsstandards als Schließungsargument genutzt werden – das muss offensiv thematisiert werden. Denn das ist von neoliberaler Seite die zentrale Strategie, um Hegemonie zurückzugewinnen.
Wir brauchen eine Rückkehr zur echten Planungskompetenz der Länder. Das hängt mit der Frage der (ausreichenden) Investitionsfinanzierung durch die Länder zusammen, sollte darauf aber nicht reduziert werden. Die Frage ist auch, inwieweit sich die Länder rechtlich ermächtigen, in die kommerziellen Interessen der Privaten einzugreifen.
Dafür bräuchten wir aber mehr Überlegungen dazu, was sinnvolle Planungskriterien sind und wie breite, demokratische Entscheidungsprozesse für die regionale Festlegung von Planungszielen gestaltet werden können. In diesem Bereich ist in Deutschland über viele Jahre nichts passier. Hier ist eine systematischere Auswertungen internationaler Erfahrungen dringend notwendig.
Die neoliberale Deutungsmacht in der Krankenhauspolitik ist mit den Streiks um mehr Personal in den letzten Jahren in Wanken geraten. Mit der aktuellen Pandemiekrise verliert sie die letzte Legitimität. Es war noch nie so dringlich, eine Perspektive jenseits des kommerziellen Krankenhauswesens und die ersten konkreten Schritte dahin zu beschreiben.

* Siehe hierzu u.a. die Studie der Bertelsmann-Stiftung «Zukunftsfähige Krankenhausversorgung», 2019.