Das Bündnis Klinikrettung schlägt Alarm, immer mehr Krankenhäuser werden in die Verschuldung getrieben und geschlossen
von Bernd Hontschik

Jedes zehnte Krankenhaus steht kurz vor der Insolvenz, warnt der Bundesrechnungshof. Vier von zehn Krankenhäusern würden rote Zahlen schreiben. Ja, sehr viele Krankenhäuser sind krank. Diese Epidemie wütet inzwischen im ganzen Land.

Gab es 1980 noch 3783 Krankenhäuser mit 879605 Betten in Deutschland, sind es heute knapp 2000 mit etwa 500000 Betten. Die Liegezeit hat sich auf eine Woche halbiert, mehr als 60000 Stellen im Pflegebereich wurden gestrichen. Wie kam es zu diesem Kahlschlag?
Deutschland hat ein duales Krankenhausfinanzierungssystem, die finanziellen Mittel stammen aus zwei Quellen. Für den Bau, den Unterhalt und Investitionen sind die Bundeslän­der zuständig. Die laufenden Kosten für Personal und Material tragen die Krankenkassen. Beide Säulen der Krankenhausfinanzierung werden seit Jahren auf groteske Weise vernachlässigt und untergraben, sodass ein Zerstörungsprozess in der Krankenhauslandschaft die zwangsläufige Folge ist.

Halb soviel Investitionen, viermal soviel Schulden
Die Bundesländer demontieren die erste Finanzierungssäule. Während die Inflationsentwicklung von 2000 bis 2020 eine Investitionsstei­gerung von mehr als einem Drittel verlangen würde, ist die Investitionsfinanzierung durch die öffentliche Hand massiv rückläufig: Sie hat sich in den letzten zwanzig Jahren hal­biert!
Was können die Krankenhäuser in diesem Überlebenskampf ma­chen? Sie müssen die fehlenden Investitionen aus sich selbst heraus leisten, sie müssen Kredite aufneh­men. Die Bilanzbelastung der Kran­kenhäuser durch Schuldendienste hat sich dadurch in den letzten zwanzig Jahren vervierfacht. Das ist der direkte Weg in die Insolvenz.
Zeitgleich, etwa um die Jahrhundertwende, fand in der zweiten Finanzierungssäule eine zunächst kaum beachtete Reform statt. Bis dahin finanzierten sich Kranken­häuser über Kostenerstattung: Für jeden Tag Liegezeit erhielt das Krankenhaus eine bestimmte Pauschale, den Tagessatz. Der Gesetzgeber löste dieses zeitorientierte System zwischen 1999 und 2002 schrittweise durch die diagnosebezogenen Fallpauschalen ab, die Diagnosis Related Groups (DRG).
Von da an wurden die Krankenhäuser nach der Zahl und Schwere der behandelten Fälle bezahlt. Liegezeitverkürzung und Fallzahlerhöhung waren die Folge, um im gleichen Zeitraum ma­ximal viele Fälle und maximal schwere Diagnosen abrechnen zu können.
Die Zahl der Patient:innen stieg trotz massiver Stellenstreichungen um ein Fünftel. Gleichzeitig verstärkte sich der Arbeitsdruck. Aus dem DRG-System ergibt sich der Case Mix Index. Der Case Mix Index ist der Durchschnitt aller DRGs, die ein Krankenhaus gegenüber den Kassen zur Abrechnung bringt. Je höher der Case Mix Index, desto höher die Vergütung. Erreicht eine Abteilung den von der Geschäftsleitung vorgegebenen Case Mix Index nicht, droht ihre Schlie­ßung. Erreicht ein ganzes Kranken­haus die Gewinnzone nicht, läuft es Gefahr, geschlossen oder verkauft zu werden.
Das führt zu einem enormen Druck der Geschäftsleitungen auf die ärztlichen und pflegerischen Berufe. Alle Beschäftigten werden zu ökonomischem Denken in Gewinn- und Verlustkategorien gezwungen und verlieren dabei notgedrungen den eigentlichen ärztlichen und pflegerischen Auftrag aus dem Auge. Nur dasjenige Krankenhaus, das mit möglichst geringen Kosten Kranke in möglichst kurzer Zeit behandeln kann, macht Gewinne. Wer sich auf zeitraubende, empathische Medizin einlässt, der macht Verluste.
Unternehmensberater:innen sind plötzlich überall. Sie fragen nicht: Was brauchen die Kranken? Oder: Wie viele Ärzt:innen und Pfleger:innen werden für eine gute Medizin benötigt? Sie interessiert: Was bringen die Patien­t:innen ein? Und: Wieviele Stellen kann man streichen?

Bringst du Geld, wirst du behandelt
Das Fatale an dem Bezahlsystem ist die Verknüpfung der medizinischen Tätigkeit und Diagnose mit der Höhe der Bezahlung. Indem nun allein die Diagnose die Einnahmen des Krankenhauses generiert, wird sie zum zentralen Zielobjekt der Ökonom:innen. Tausende Kodierfachkräfte und Medizincontroller:innen der Krankenhäuser kämpfen seit Einführung der DRGs mit Tausenden von Kodierfachkräften und Medizincontroller:innen der Krankenkassen um jeden Euro.
Das Versagen der dualen Krankenhausfinanzierung hatte zwei tiefreichende Folgen: Schließungen und die Zunahme von Privatisierungen. Entscheidend waren jetzt Bilanzen, nicht medizinische Notwendigkeiten. Weil das DRG-System beispielsweise die kinderärztliche Tätigkeit völlig unterbewertet, schlossen viele Kinderkliniken wegen roter Zahlen.
Eine ähnliche Entwicklung nahm die Geburtshilfe, die nie eine angemessene Abbildung in den DRGs gefunden hat, sodass bis heute ein Kreißsaal nach dem anderen geschlossen wird. Immer mehr kommunale Kliniken fallen dem Rotstift zum Opfer, denn die Defizite können von den klammen Kommunen nicht mehr ausgeglichen werden.

Privatisierungswelle
Eine Privatisierungswelle bei öffentlich geführten Krankenhäusern überrollte das Land. Es kam zu Verzweiflungsverkäufen wie beispielsweise in Offenbach, wo die Klinik für einen Eu­ro an den Sana-Konzern «verkauft» wurde, die Schulden aber bei der Stadt verblieben. Die Privatisierung hat inzwischen solche Ausmaße angenommen, dass Deutschland heute mit der Zahl der privatisierten Krankenhausbetten an der Spitze in der Welt steht, noch vor den USA.
Krankenhausschließungen sind nichts anderes als Vernichtung von Gemeineigentum. Das geschieht völlig planlos, nicht nach Bedarf, sondern nach Bilanz. Krankenhausprivatisierungen sind Verschleuderung, und Dividenden sind Diebstahl von Gemeineigentum.

Was wäre zu tun?
Gewinne müssen im System bleiben und reinvestiert werden. Krankenhäuser müssen nach ihrem Auftrag finanziert werden. Sie müssen Teil der staatlichen Daseinsvorsorge sein, ihre Rechtsform muss eine gemeinnützige sein. Die konkrete Medizin am Krankenbett muss vom ökonomischen Diktat befreit werden. Erst wenn diese Vor­aussetzungen erfüllt sind, kann man eine Krankenhausplanung angehen, die diesen Namen verdient.

Dr. Bernd Hontschik ist Chirurg, war Oberarzt an den Städtischen Kliniken Frankfurt-Höchst und bis 2014 in eigener chirurgischer Praxis in Frankfurt am Main tätig. Er ist Kolumnist der Frankfurter Rundschau, Buchautor und u.a. Herausgeber der Reihe medizinHuman im Suhrkamp-Verlag.

Quelle: Aus «Klinikschließungen. Zahlen, Gründe, Folgen», eine Beilage zur Taz vom 12.März 2021, hrsg. vom Bündnis Klinikrettung, sie kann nachgelesen werden auf www.gemeingut.org/wp-content/uploads/2021/03/gib_taz_beilage12.03.2021_WEB_040321.pdf. Exemplare können bestellt werden unter info@gemeingut.org.